La malattia di Crohn e la colite ulcerosa colpiscono il canale alimentare in maniera differente l’una dall’altra, la malattia di Crohn parte dalla bocca fino all’ano. Mentre la colite ulcerosa colpisce esclusivamente il colon. Sono patologie infiammatorie ad eziologia totalmente ignota, infatti, non si sa qual è la causa o anche le cause che scatenano queste malattie, e quindi, sono malattie croniche che durano tutta la vita proprio per questo motivo. Non conoscendo il motivo per cui queste malattie si determinano, riusciamo però conoscere alcuni meccanismi che determinano i sintomi e segni.
I NUMERI, IN ITALIA E IN EUROPA – Si stima che oltre 5 milioni di persone nel mondo siano affette da MICI, di cui circa 1.6 milioni nel Nord America e quasi 3 milioni in Europa. In Italia, pur mancando dati epidemiologici nazionali, vengono stimate oltre 200mila persone affette da colite ulcerosa o malattia di Crohn. “Il problema – spiega il Prof. Alessandro Armuzzi, Segretario Generale IG-IBD, Ospedale Presidio Columbus – Fondazione Policlinico Gemelli – Università Cattolica – è che in Italia manca ancora un registro nazionale, quindi si può dare solo una stima dei malati. Con buona approssimazione si può dire che il 40% di questi 200mila è affetto dalla malattia di Crohn, mentre il restante 60% da colite ulcerosa. Le malattie infiammatorie croniche intestinali hanno il picco di incidenza tra i 20 e i 30 anni di età. Quello che è emerso ultimamente è che il 20% degli affetti da queste malattie hanno un esordio della malattia da giovanissimi, nella fascia d’età tra i 10 e i 18 anni”.
LA CAMPAGNA DI SENSIBILIZZAZIONE – Sarà presentata venerdì 28 settembre, ore 18, presso l’NH Collection Roma Palazzo Cinquecento, la nuova campagna di sensibilizzazione di IG-IBD. “Il nostro primo obiettivo è la sensibilizzazione, a livello generale e mediatico, relativamente a queste malattie – spiega il Prof. Armuzzi – Per l’occasione abbiamo chiesto al nuotatore, campione italiano a livello internazionale, Simone Sabbioni di essere nostro testimonial, in quanto esempio di come si possa comunque giungere, nonostante tali malattie, a grandi risultati sportivi, e alla realizzazione di importantissimi obiettivi. Sebbene queste patologie, quando non gestite in maniera costante e seria, limitino in maniera pesante la vita di chi vi è affetto, una corretta informazione e un intervento immediato non provocherà effetti sulla qualità della vita, né a livello sociale né affettivo”.
LE CAUSE – I meccanismi alla base dello sviluppo delle MICI non sono ancora completamente noti, ma si pensa che il maggior ruolo sia attribuibile, in soggetti suscettibili dal punto di vista genetico, ad una alterata risposta immunitaria nei confronti del microbiota, cioè quell’insieme di microorganismi presenti all’interno dell’intestino, che viene alterato da fattori ambientali ancora poco conosciuti. “Alla base di questa malattia, allo stato attuale della ricerca scientifica, è un misto di concause: c’è innanzitutto una predisposizione genetica, quindi un background di fondo “fertile”. Da studi genetici, infatti, si è visto che sono presenti, in oltre 160 geni, piccole mutazioni che, nell’insieme, favoriscono la suscettibilità alla malattia. Ma ci sono anche fattori ambientali, ancora non bene identificati, come alimentazione e inquinamento. Tutti questi elementi modificano di fatto la flora batterica dell’intestino, stimolando una risposta immunitaria. Da questa nasce l’infiammazione, che con il tempo si cronicizza, provocando così i sintomi di questa malattia”.
I SINTOMI – I sintomi predominanti delle MICI sono: la diarrea, i dolori addominali, la presenza di sangue nelle feci, la febbre, l’astenia e la perdita di peso, sintomi che tendono a variare in base al tipo di patologia. In alcuni casi si possono associare manifestazioni extra-intestinali tra cui le manifestazioni articolari (spondiloartrite), cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso, psoriasi), oculari (episclerite ed uveite) ed epatiche (colangite sclerosante).
La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria che può interessare qualsiasi porzione del tratto digestivo dell’uomo, e la cui causa è ad oggi ancora sconosciuta. Il processo infiammatorio presenta 2 caratteristiche principali. La prima caratteristica è che coinvolge tutti gli strati della parete intestinale, e la seconda è che l’infiammazione può colpire punti diversi del canale alimentare, con tratti di intestino apparentemente sani tra due tratti ammalati. Queste caratteristiche la differenziano dalla colite ulcerosa nella quale l’infiammazione interessa solo la parte interna della parete intestinale (la mucosa), è sempre limitata al colon ed è continua, senza tratti sani tra 2 tratti ammalati.
Segni e sintomi La distribuzione capricciosa delle lesioni anatomiche, il grado variabile della infiammazione e la tendenza a guarigione delle singole lesioni con cicatrici e conseguente riduzione del calibro dei visceri rendono conto dell’ ampio spettro di presentazione clinica della malattia. Il sospetto clinico di morbo di Crohn si pone facilmente in presenza di uno stato generale di grave compromissione, con dolore addominale, diarrea, segni clinico laboratoristici di malnutrizione accompagnati da altre manifestazioni tipiche quali la presenza di ascessi anorettali o di fistole tra intestino e cute o tra intestino ed organi vicini. In altri pazienti possono prevalere sintomi da subocclusione intestinale o manifestazioni extraintestinali. A differenza di questi quadri clinici conclamati e di semplice diagnosi, è esperienza comune di come il morbo di Crohn possa progredire in maniera clinicamente indolente e rimanere non diagnosticato per molti anni, per essere talora diagnosticato quasi casualmente nel corso, per esempio, di un intervento chirurgico condotto nel sospetto clinico di appendicite acuta.
Questa presentazione indolente della malattia pone problemi diagnostici poiché i sintomi possono a lungo essere interpretati come conseguenti a sindrome dell’intestino irritabile, una sindrome benigna che pure si caratterizza per dolore addominale ed alterazioni della funzione intestinale. Questa difficoltà diagnostica spiega perché vi è spesso un ritardo nella diagnosi di Crohn rispetto al momento dei primi sintomi, ritardo che può essere anche di 1-2 anni. Astenia, episodi febbrili documentati e di origine sconosciuta, risveglio notturno per la comparsa di dolore od urgenza alla defecazione, e calo ponderale devono indurre ad approfondimenti.
Cause La diarrea e la malnutrizione sono tra le manifestazioni cliniche più importanti del morbo di Crohn, e sono determinate principalmente dal fatto che la porzione di intestino sano è ridotta a causa dell’infiammazione e delle ulcere che rendono inefficienti i meccanismi di assorbimento dei nutrienti, di alcune vitamine e dell’acqua. Una marcata riduzione della superficie intestinale con conseguente diarrea e malnutrizione può anche essere risultare da precedenti interventi chirurgici di asportazione di porzioni di intestino realizzando una condizione di cosiddetto “intestino corto”). La diarrea può essere aggravata da una alterazione dei sali acidi biliari prodotti dal fegato ed indispensabili per l’assorbimento dei grassi. Una eccessiva presenza di batteri nel piccolo intestino a causa di fistole o stenosi può risultare nella formazione di sali biliari particolari che hanno potente funzione lassativa con conseguente aggravamento di diarrea.. Il dolore addominale accompagna spesso i pazienti con Crohn come conseguenza dell’infiammazione e delle ulcere intestinali.
Quando più intenso, il dolore è determinato dalla riduzione del calibro dell’intestino a causa dell’infiammazione e di fenomeni di tipo cicatriziale che ostacolano il passaggio del contenuto intestinale. In questi casi il dolore può essere spia di una sub-occlusione, quando l’ostacolo al transito è parziale, o di occlusione intestinale quando il passaggio di feci e di gas è completamente impedito. Fattori di rischio Il morbo di Crohn è una malattia che colpisce prevalentemente i giovani nella fascia di età tra i 15 ed i 25 anni, ed è particolarmente frequente nei paesi a maggior sviluppo socioeconocmico rispetto ai paesi in via di sviluppo. In italia si stima che circa 50 persone su 100.000 presentino la malattia e che ogni anno si manifestino 4 nuovi casi di malattia su 100.000 persone. Nella nostra provincia di circa un milione di persone possiamo quindi stimare che vi siano circa 500 pazienti con Crohn e che ogni anno la malattia si presenti in 40 nuovi pazienti. Benché non si abbiano certezze sulle causa iniziale della malattia, oggi sappiamo che fattori ambientali e fattori genetici sono importanti.
Tra i fattori ambientali il fumo di sigaretta è certamente quello che svolge un ruolo importante poiché i soggetti fumatori hanno un rischio 3 vole superiore rispetto ai non fumatori di ammalare di Crohn. Inoltre nei pazienti con Crohn l’abitudine al fumo si associa ad un decorso più grave della malattia. Anche fattori genetici sono importanti come indicato dalla osservazione che la malattia è presente nel 50% dei casi in entrambi i gemelli se questi sono omozigoti, cioè geneticamente identici, ma solo nel 10% se sono eterozigoti, cioè non identici geneticamente. Ulteriore evidenza è fornita dal dato che circa un paziente con morbo di Crohn ha un consanguineo affetto da Crohn o colite ulcerosa in circa il 4% dei casi. La ricerca della base genetica di queste aggregazioni familiari è molto attiva ed oggi il gene più implicato è il NOD2 situato sul cromosamoa 16. Una alterazione di questo gene (detta mutazione) determina una alterazione nella capacità del sistema immunitario intestinale di reagire in modo appropriato alla presenza dei batteri che colonizzano l’intestino. Tuttavia solo il 30% dei pazienti presenta la mutazione NOD2, ad indicare che la spiegazione del ruolo svolto dalla genetica è complessa e che i geni coinvolti sono probabilmente molteplici.
Screening e diagnosi Purtroppo non disponiamo di un test di semplice esecuzione e poco costoso per identificare i pazienti con morbo di Crohn. In presenza di sintomi gastroenterici, un aumento degli indici laboratoristici di infiammazione (VES, proteine della fase acuta), una lieve anemia od un elevato numero di globuli bianchi costituiscono indicazione ad approfondimenti diagnostici. La ricerca di alcuni anticorpi nel siero (i cosiddetti ASCA) o di sostanze nelle feci prodotte dai globuli bianchi (calprotectina) può essere di qualche aiuto. La distribuzione a scacchiera delle lesioni che possono coinvolgere tutto il tubo digerente rende conto della necessità di dover ricorrere ad una combinazione di tecniche diagnostiche per la diagnosi di malattia. La gastro-duodenoscopia e la colonscopia è possibili studiare la parte più alta e la parte più bassa dell’intestino con l’obiettivo anche quello di prelevare frammenti di tessuto (biopsie) per la conferma istologica della malattia. Così come per la diagnosi clinica, anche la diagnosi istologica può essere elusiva.
La presenza di un processo infiammatorio esteso a tutta la parete del viscere e di particolari formazioni dette granulomi (negative a colorazioni specifiche per il bacillo tubercolare) sono gli elementi istologici tipici che consentono una diagnosi accurata.. Per quanto riguarda il piccolo intestino, questo non è visualizzabile con le comuni tecniche endoscopiche, ma è bensì necessario ricorrere a 2 tecniche sofisticate. La prima consiste nell’utilizzo della cosiddetta videocapsula, una capsula della grandezza di una pillola di antibiotico che ingerita dal paziente trasmette immagini del piccolo intestino. Questa metodica è molto ben tollerata dai pazienti, ma non consente di ottenere biopsie intestinali. La seconda metodica è costituita dall’enteroscopia a doppio pallone, che consente la visualizzazione di tutto il piccolo intestino, la biopsia delle lesioni ed anche trattamenti terapeutici. Questa tecnica è tuttavia riservata a casi particolari poiché è impegnativa per il paziente e necessita di sedazione profonda. La radiologia è di insostituibile importanza nella valutazione dell’intestino in tutta la sua estensione: oltre alle metodiche tradizionali quali la radiografia del tubo digerente un grande contributo è oggi offerto dalla possibilità di utilizzare la TAC o la risonanza magnetica per evidenziare il tubo digerente nella sua interezza. Un vantaggio di queste ultime metodiche è che consentono non solo di visualizzare l’interno dei visceri, come per le indagini radiologiche tradizionali, ma anche di valutare la struttura della parete addominale e degli organi ad essa adiacenti. La struttura della parete intestinale è anche ben studiabile con l’ecografia, una tecnica non invasiva, ad elevata accuratezza diagnostica ed esente da rischi od effetti collaterali.