Non sembrava nulla di grave, nulla di insolito. Una donna di 80 anni si era tagliata una gamba con una cassetta della frutta a Eboli (Salerno): è morta di tetano dopo 45 giorni, dopo un lungo ricovero.

La donna si era disinfettata la ferita da sola in casa secondo il Mattino. Due settimane dopo però la situazione aveva iniziato a peggiorare, erano comparsi i problemi di salute. La pensionata deglutiva male e accusava contrazioni al viso.

Trasportata all’ospedale “Maria Santissima Addolorata” sono scattati gli accertamenti di rito. Le analisi e le verifiche si sono imbattute in un dato ricorrente: la contrazione mascellare. Sintomo del tetano, come confermato dagli esami. Reperito il siero antitetanico tra ospedali e distretti dell’Asl di Salerno, la cura è iniziata. La donna è deceduta dopo un mese nel reparto di rianimazione.

Il tetano è una tossinfezione causata da Clostridium tetani, un bacillo Gram + , anaerobio, che si manifesta sia in forma vegetativa, sia sotto forma di spore. La forma vegetativa produce la tetanospasmina, una neurotossina che causa i sintomi clinici della malattia, ovvero contrazioni muscolari dolorose, spesso generalizzate e aggravate da qualsiasi stimolo esterno. Si tratta di una tossina estremamente potente, tanto che la quantità letale per l’essere umano è di circa 7 ng.

Il patogenoè presente sia nell’intestino degli animali (bovini, equini, ovini) sia in quello umano e viene eliminato con le feci. Le spore resistono all’essiccamento, all’ebollizione e alla maggior parte dei disinfettanti e possono sopravvivere nell’ambiente esterno anche per anni, contaminando la polvere e la terra. Penetrano nell’organismo umano soprattutto attraverso le ferite all’interno delle quali, qualora vi siano le opportune condizioni (come avviene in particolare nei tessuti necrotici), si possono trasformare nelle forme vegetative che producono la tossina. Il batterio non invade i tessuti ma la tetanospasmina, attraverso il sangue e il sistema linfatico, raggiunge il sistema nervoso centrale interferendo con il rilascio di neurotrasmettitori che regolano la muscolatura, causando contrazioni e spasmi diffusi.

EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE Il tetanoè ancora frequente nei Paesi in via di sviluppo: nel 1997 sono stati registrati oltre 400.000 casi di tetano neonatale dovuto a una contaminazione del cordone ombelicale, reciso con strumenti non sterili, nei bambini nati da madre non immunizzata che hanno causato quasi 300.000 morti. Al contrario, in Italia, la diffusione del tetano si è notevolmente e progressivamente ridotta dal 1965 in poi: attualmente vengono segnalati ogni anno circa 100 casi di tetano, quasi tutti relativi a soggetti di età superiore ai 24 anni; in particolare la grande maggioranza dei casi

riguarda persone di età superiore ai 64 anni, in larga misura di sesso femminile. Questa distribuzione, costante da diversi anni, in realtà non stupisce: le donne di età più avanzata sono proprio le persone alle quali non è mai stata direttamente offerta la vaccinazione antitetanica, sia perché non hanno prestato servizio militare, sia perché soltanto poche donne di quella generazione hanno lavorato in industrie con obbligo di vaccinazione antitetanica. Attualmente la vaccinazione antitetanica è obbligatoria, oltre che per i nuovi nati, per gli sportivi affiliati al CONI e per diverse categorie di lavoratori, tra cui ricordiamo, per esempio, agricoltori, allevatori, operai e manovali edili, metalmeccanici, addetti alla raccolta e al trattamento dei rifiuti . Il calendario vaccinaleprevede la somministrazione di tre dosi (la seconda a distanza di 4-8 settimane dalla prima e la terza dopo 6-12 mesi) e un richiamo ogni 10 anni (fatta eccezione per il primo richiamo dell’infanzia, previsto al sesto anno di vita). Oggi, in Italia la mortalità è pari a circa il 20%.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI

Nella maggior parte dei casi, il periodo di incubazione varia da 3 a 21 giorni. In linea generale, la gravità del decorso clinico è inversamente proporzionale alla durata del periodo di incubazione. Le contrazioni muscolari di solito iniziano dalla testa, e si diffondono poi progressivamente al tronco e agli arti. Tra i sintomi iniziali, il più caratteristico è la contrazione del muscolo massetere ( trisma) , che conferisce al viso un’espressione simile a quella del riso o del sorriso sarcastico. Seguono poi rigidità del collo, difficoltà di deglutizione, rigidità dei muscoli addominali. Tra gli altri sintomi vi sono febbre elevata (41-42 °C), sudorazione, ipertensione o ipotensione, tachicardia o bradicardia, aritmie (per aumento delle catecolamine), disfagia. Il paziente rimane cosciente e quindi avverte il dolore provocato dagli spasmi muscolari, indotti da stimoli anche minimi. Il tetano può presentarsi in una forma generalizzata o localizzata , cioè limitata all’area circostante la ferita contaminata. La forma generalizzata, più grave e comune, può determinare la morte del paziente per paralisi dei muscoli respiratori o complicanze cardiache. Il tetano locale può comunque, seppure raramente, evolvere nella forma estesa. Una terza tipologia, detta tetano cefalico, è associata all’otite media cronica o a ferite della testa e risulta più comune nei bambini. Si riscontra trisma e paralisi dei nervi cranici (VII, III, IV, VI e XII paio). La diagnosiè clinica poiché non sono disponibili test di laboratorio che consentano di identificare la malattia.

COMPLICANZE Le complicanze del tetano possono essere: ● fratture vertebrali o lacerazioni muscolari; ● polmonite ab ingestis o atelectasia; ● malattia venosa tromboembolica; ● insufficienza respiratoria acuta e arresto cardiaco; ● sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH). DIAGNOSI DIFFERENZIALE La diagnosi differenzialeva posta con le seguenti affezioni. ● Avvelenamento da stricnina: gli spasmi muscolari interessano le estremità superiori e non si associano a rigidità. Il coinvolgimento della muscolatura masticatoria è tardivo e non sempre presente. ● Reazione distonica alle fenotiazine che possono causare rigidità muscolare o torcicollo. I sintomi scompaiono dopo la somministrazione di difenidramina ev. ● Ipocalcemia : può produrre tetania. ● Rabbia: coinvolge i muscoli della deglutizione e respirazione senza trisma. Con la progressione della malattia, compaiono iperpiressia e alterazione dei livelli di coscienza. ● Sindrome da iperventilazione: l’esame obiettivo rivela uno spasmo carpopedale mentre l’EGA mostra un’alcalosi respiratoria. ● Patologie a carico dell’articolazione temporomandibolare, infezioni orali o ascessi peritonsillari: possono provocare il trisma, che non progredisce, e reazioni distoniche che non impediscono l’apertura della bocca.

TRATTAMENTO E DECORSO La malattia non è contagiosa, quindi l’isolamento nel paziente non è necessario.

GESTIONE DEL PAZIENTE CON TETANO Che cosa fare in Pronto soccorso in caso di tetano conclamato? Cure intensive Supporto respiratorio, intubazione orotracheale: è necessario prendere in considerazione l’intubazione precoce in tutti i pazienti con una manifestazione clinica moderatagrave. Si dispone il ricovero in Terapia intensiva per il monitoraggio e il supporto della funzione respiratoria e di quella circolatoria. La ventilazione meccanica invasiva è necessaria nel 67% dei pazienti. Controllo degli spasmi muscolari ● Benzodiazepine: 5 mg ev a dosi crescenti negli adulti; 0,1-0,2 mg/kg nei bambini. ● Magnesio solfato: 5 g o 75 mg/kg come dose di carico; poi 2-3 g sino a risoluzione degli spasmi. Per evitare il sovradosaggio è necessario monitorare il riflesso rotuleo: se l’areflessia si manifesta, la dose deve essere ridotta. Altri farmaci utilizzati per il controllo degli spasmi comprendono: ● barbiturici: preferibilmente a breve durata d’azione (100-150 mg ogni 1-4 ore nell’adulto; 6-10 mg/kg nel bambino, per tutte le vie di somministrazione); ● clorpromazina: 50-150 mg im ogni 4-8 ore nei pazienti adulti; 4-12 mg mediante iniezione im ogni 4-8 ore nei bambini. Blocco neuromuscolare Per prevenire le fratture e la rabdomiolisi utilizzare: ● vecuronio: 6-8 mg/ora ev; ● miorilassanti (mefenesina 1-3 g ev ogni 4-6 ore). Immunizzazione passiva Somministrare l’immunoglobulina antitetanica umana 3000-6000 UI im in dosi frazionate. È utile l’iniezione di una dose intorno alla ferita prima della toilette della stessa. Terapia antibiotica Clostridium tetani è sensibile in vitro a penicilline, cefalosporine, imipemen, macrolidi, metronidazolo, tetracicline. Il farmaco di scelta è il metronidazolo, 500 mg ev ogni 6 ore per 7-10 giorni.